เบี้ยประกันสุขภาพคืออะไร ซื้อที่ไหนดี เปรียบเทียบเบี้ยประกันสุขภาพ ไม่คุ้มครองอะไรบ้าง

ปัจจุบันการดูแลสุขภาพอย่างดีนั้นก็อาจจะไม่เพียงพอต่อสุขภาพของคนในยุคสมัยนี้ เพราะสภาพแวดล้อม อาหารการกินนั้นแตกต่างจากสมัยก่อนมากๆ การทำประกันสุขภาพเป็นอีกทางเลือกหนึ่งสำหรับคนในยุคนี้

การจ่ายเบี้ยเพื่อให้ได้สิทธิ์ที่จะได้รับการรักษาพยาบาลในกรณีที่ต้องใช้บริการแพทย์ ค่าบริการจะถูกจ่ายโดยบริษัทประกันสุขภาพให้แทน โดยคุณสามารถเลือกประกันสุขภาพได้หลายประเภท เช่น ประกันสุขภาพส่วนบุคคล ประกันสุขภาพบริษัท ขึ้นอยู่กับการวางแผนและการพิจารณาของคุณเองในการเลือกใช้ประกันสุขภาพที่เหมาะสมกับคุณมากที่สุด โดยคุณสามารถศึกษาความรู้ได้จากบทความนี้เลยจ้า

ประกันสุขภาพคืออะไร

การทำประกันภัยเพื่อคุ้มครองสุขภาพของผู้ซื้อประกัน และคุ้มครองค่าใช้จ่ายในยามที่เจ็บป่วยเข้ารักษาที่โรงพยาบาล

• ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองด้านค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากโรคภัยไข้เจ็บต่างๆ ให้แก่ผู้เอาประกันภัย
• ไม่ว่าจะเป็นอาการป่วยเล็กน้อยที่ไปหาหมอแล้วรับยากลับบ้าน หรือเจ็บป่วยหนักจนต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน
• ตัวอย่างเช่นไข้หวัดใหญ่ ไข้เลือดออก ตลอดจนโรคร้ายแรงต่างๆ
•  แต่สำหรับใครที่มีข้อสงสัยว่าแล้วประกันสุขภาพคุ้มครองโรคอะไรบ้างนั้น ต้องบอกว่าความคุ้มครองจะขึ้นอยู่กับหลักประกันสุขภาพในแต่ละแผน
• แผนประกันสุขภาพบางแผนอาจคุ้มครองโรคเฉพาะ แต่บางแผนอาจคุ้มครองมากกว่า 1 โรค ก็ได้
• ซึ่งโดยหลัก ๆ แล้ว จะสามารถแยกออกเป็น 2 รูปแบบ คือ
• ประกันสุขภาพแบบกลุ่ม ซึ่งสามารถพบได้ในบริษัทหรือองค์กรต่างๆ ที่บริษัทได้ซื้อเอาไว้เพื่อเป็นสวัสดิการคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลสำหรับเจ้าหน้าที่ หรือพนักงานภายในองค์กร ซึ่งอาจจะมีทั้งความคุ้มครองต่ำ หรือความคุ้มครองสูง ขึ้นอยู่กับองค์กรนั้นๆ
• ประกันสุขภาพส่วนบุคคล คือประกันสุขภาพที่ซื้อมาเพื่อคุ้มครองผู้เอาประกันรายเดี่ยว สามารถเลือกและกำหนดได้ตามความต้องการของแต่ละคนให้เหมาะตามความเสี่ยงของคนนั้นๆ

ประกันสุขภาพมีประโยชน์อย่างไร

การทำประกันสุขภาพมีประโยชน์กับเราอย่างไรไปดูพร้อมๆกันเลยจ้า

1. คลายกังวลเรื่องค่ารักษาพยาบาลที่แพงขึ้น

• ค่ารักษาพยาบาลในปัจจุบันแพงขึ้นมาก ยิ่งกับโรคร้ายแรงหรือโรคเรื้อรังต่าง ๆ
• หากไม่มีประกันสุขภาพช่วยแบ่งเบาค่าใช้จ่าย ค่ารักษาพยาบาลตรงนี้อาจกลายเป็นภาระหนักของเราและครอบครัวได้
• ประกันสุขภาพพร้อมคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลและค่าใช้จ่ายต่าง ๆ ในโรงพยาบาลเพื่อให้คุณคลายกังวลเรื่องงบประมาณที่บานปลาย

2. เพิ่มโอกาสในการรักษา

• อาการเจ็บป่วยหรือโรคบางโรคก็ต้องเข้ารับการรักษาด้วยวิธีพิเศษซึ่งมีค่าใช้จ่ายที่สูงมาก
• หลายคนอาจจะต้องยอมตัดใจเลือกรักษาด้วยวิธีธรรมดาที่ใช้เวลานานกว่าและความเสี่ยงอาจจะมากกว่า
• แต่หากมีประกันสุขภาพไว้ ก็ตัดปัญหาเรื่องค่ารักษาพยาบาลไปได้เพราะกรมธรรม์ประกันจะดูแลเรื่องค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น
• ทำให้เราสามารถเลือกสิ่งที่ดีที่สุดให้กับตัวเองหรือคนที่รักได้

3. การเจ็บป่วยเล็กน้อยอาจนำไปสู่โรคร้าย

• หลายคนเมื่อมีประกันสุขภาพแล้วอาจได้เข้าโรงพยาบาลบ่อยขึ้นเนื่องจากมีประกันช่วยรองรับค่าใช้จ่าย
• เป็นสิ่งที่ดีเพราะอาการเจ็บป่วยเล็กน้อยที่เกิดขึ้นกับตัวเราอาจเป็นสัญญาณของโรคร้ายแรงได้
• การตรวจพบตั้งแต่เนิ่น ๆ ย่อมมีโอกาสรักษาหายได้มากกว่าการตรวจเจอในระยะสุดท้าย

4. เป็นหลักประกันด้านสุขภาพ

• ประกันสุขภาพจะช่วยให้เราได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ได้ปรึกษากับแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ และสามารถเลือกทางที่ดีที่สุดให้กับตัวเองได้
• โดยไม่ต้องกังวลถึงค่าใช้จ่าย เบี้ยประกันที่จ่ายรายปีอาจไม่ใช่การออมทรัพย์แต่ก็คุ้มค่าเมื่อแลกกับวงเงินคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลที่เพียงพอ
• ไม่ทำให้เราเกิดปัญหาการเงินในอนาคต

5. วางแผนอนาคตที่มั่นคงด้วยการทำประกันสุขภาพ

• ประกันสุขภาพอาจไม่ได้ช่วยเรื่องการออมเงินเหมือนประกันชีวิตแต่ก็เป็นส่วนหนึ่งของความมั่นคงในอนาคตได้เพราะว่าประกันสุขภาพมีค่าเทียบเท่ากับเงินเก็บสำหรับเหตุฉุกเฉิน
• แต่อาจให้ความคุ้มครองที่มากกว่าเพราะวงเงินคุ้มครองที่กรมธรรม์ประกันสุขภาพเสนอให้ไม่ได้เท่ากับราคาเบี้ยประกันคูณจำนวนปี

แต่เราจะได้มากกว่านั้นเมื่อทำประกันเอาไว้

• ประกันสุขภาพจึงเป็นการรองรับความเสี่ยงด้านสุขภาพเพื่อไม่ให้ไปกระทบกับแผนการเงินของเรา
• ทำให้เงินออมเพื่ออนาคตของเรามีแต่เพิ่มพูน ไม่ลดหายไป

ปัจจุบันการทำประกันสุขภาพยังจำเป็นอยู่ไหม

ปัจจุบันหลายคนมองว่าการทำประกันสุขภาพถ้าหากไม่ป่วยก็ไม่คุ้มกับเงินที่จ่าย ต้องจ่ายเงินเพิ่มสูงขึ้นในแต่ละปี ทำไมเราถึงต้องทำประกันสุขภาพสำหรับตัวเอง และคนในครอบครัวปัจจัยที่มีความจำเป็นดังต่อไปนี

สิ่งแวดล้อมที่แย่ลง

• ในปัจจุบันไม่ว่าจะอยู่ภาคส่วนไหนของประเทศไทยก็มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคจากสิ่งแวดล้อม ทั้งฝุ่นละอองขนาดเล็ก น้ำเสีย ไปจนถึงสิ่งแวดล้อมที่เกิดจากการทำงานต่างๆ
• ซึ่งทำให้โอกาสที่จะเกิดโรคนั้นมีมากขึ้นกว่าสมัยก่อน

โรคภัยใหม่ๆ ที่เกิดขึ้น

• เชื้อโรคต่างๆ ก็มีการวิวัฒนาการเฉกเช่นเดียวกับมนุษย์ การที่เราเคยเป็นหวัดแล้ว ไม่ได้หมายความว่าจะไม่เป็นหวัดซ้ำสอง
• มีโรคใหม่ชื่อแปลกๆ มาให้ได้ยินอย่างไวรัสโควิด-19 หรือไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่
• การทำประกันสุขภาพจะมีส่วนช่วยในการแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายกรณีเกิดเหตุไม่คาดฝันได้มากขึ้น

จ่ายน้อย รักษาได้มาก

• หลายคนพยายามชี้ว่าประกันสุขภาพต้องจ่ายแพง แต่ว่าปัจจุบันประกันสุขภาพมีแพ็คเกจออกมาหลากหลายรูปแบบ
• เพื่อตอบสนองทุกความต้องการทำให้คนที่รายได้น้อย และคนที่รายได้มากก็สามารถเพิ่มความคุ้มครองให้หลากหลายขึ้นได้

เบี้ยประกันสุขภาพคืออะไร

เบี้ยประกันสุขภาพ คือ เงินจำนวนหนึ่งที่ผู้ทําประกันสุขภาพ หรือที่เรียกว่า ผู้เอาประกัน จะต้องจ่ายให้กับผู้รับประกันหรือบริษัทประกัน ตามที่ได้ทำสัญญาเอาไว้ในกรมธรรม์ประกัน เพื่อซื้อการคุ้มครองจากประกันในอนาคต

• การจ่ายเบี้ยประกัน จะมีทั้งการจ่ายครั้งแรกเพียงครั้งเดียว และการจ่ายครั้งแรกแล้วหลังจากนั้นต้องจ่ายต่อเป็นงวด
• อาจจะ ทุก 1 เดือน 6 เดือน หรือทุก 1 ปีก็ได้ ขึ้นอยู่กับกรมธรรม์ของประกันระบุไว้ว่าอย่างไร
• นอกจากนี้ เบี้ยประกัน ของประกันแบบเดียวกันก็อาจจะแตกต่างกันออกไปในแต่ละบุคคล
• เนื่องจากแต่ละคนมีความเสี่ยงที่ไม่เท่ากัน ไม่ว่าจะเป็นความเสี่ยงจากอาชีพ อายุ และสุขภาพของผู้เอาประกัน

ค่าเบี้ยประกันจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับอะไรบ้าง

เราจะทราบได้อย่างไรว่าเบี้ยประกันที่เราซื้อมาคุ้มครองนั้นเราจะต้องจ่ายมากหรือน้อยต้องพิจารณาจากอะไรบ้างเราไปดูพร้อมๆกันเลย

จำนวนเงินความคุ้มครองของแต่ละกรมธรรม์ 

• แต่ละกรมธรรม์ก็มีรายละเอียดความคุ้มครองที่แตกต่างกันออกไป
• ไม่ว่าจะเป็นค่าห้อง ค่าอาหาร และการพยาบาล ค่าห้องไอซียู ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป ค่าธรรมเนียมแพทย์ผ่าตัด หรือค่าดูแลโดยแพทย์
• ยิ่งเราเลือกกรมธรรม์ที่มีวงเงินคุ้มครองสูงขึ้นเท่าไหร่ ค่าเบี้ยประกันที่เราต้องจ่ายก็จะมากขึ้นตามไปด้วย

ประวัติทางสุขภาพที่ผ่านมาของคุณ 

• ปกติแล้วการเลือกซื้อประกันสุขภาพทั่วไปนั้น ก่อนที่จะได้รับการอนุมัติความคุ้มครอง เราจะต้องตอบคำถามสุขภาพตามจริงบางข้อ
• เพื่อให้บริษัทประกันแน่ใจว่าผู้ซื้อมีสุขภาพแข็งแรง ไม่ได้ป่วยเป็นโรคที่ไม่ได้อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง หรือหากเราเป็นผู้ที่มีประวัติเจ็บป่วยรุนแรงมาก่อน
• บริษัทประกันอาจจะมีการแจ้งให้เราทราบว่าค่าเบี้ยประกันที่เราต้องจ่ายนั้น อาจสูงกว่าผู้ที่ไม่มีประวัติเจ็บป่วยใดๆ เพราะมีความเสี่ยงมากกว่านั่นเอง

อายุของผู้ทำประกัน

• แน่นอนว่าอายุก็เป็นส่วนหนึ่งที่สามารถระบุความเสี่ยงในการเจ็บป่วยได้เหมือนกัน
•  เนื่องจากผู้ที่มีอายุมากก็มีโอกาสเจ็บป่วยได้มากขึ้น รวมถึงอาจมีโอกาสเป็นโรคเรื้อรัง หรือโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรง ที่ต้องใช้เวลารักษาตัวยาวนานกว่าคนที่มีอายุน้อย

เพศของคุณ 

• จากการสำรวจทางสถิติของ สสส. พบว่า เพศชายจะมีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 71 ปี และเพศหญิงจะมีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 77 ปี
• แม้ผู้หญิงจะมีอายุเฉลี่ยยืนยาวกว่าผู้ชาย ทาง สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยก็ได้ระบุว่า ปกติเพศหญิงจะใช้เวลาฟื้นตัวจากการเจ็บป่วยนานกว่าเพศชาย
•  จึงอาจทำให้มีค่าเบี้ยประกันที่สูงกว่าได้

อาชีพที่คุณทำ 

• แม้ทาง คปภ. จะไม่ได้ระบุว่าอาชีพอะไรจะมีโอกาสค่าเบี้ยประกันเท่าไหร่
• แต่ก็ให้รายละเอียดเอาไว้ว่าถ้าเป็นอาชีพที่มีความเสี่ยงเจ็บป่วย หรือมีแนวโน้มที่จะได้รับบาดเจ็บสูง ก็จะส่งผลต่อค่าเบี้ยประกันได้เช่นกัน

การคืนเบี้ยประกันเป็นอย่างไร

• ประกันบางประเภทเมื่อสิ้นสุดสัญญากรมธรรม์ โดยส่วนมากจะเป็นประกันชีวิต หรือถึงช่วงเวลาที่กำหนดไว้ว่าจะคืนเงินถ้าหากผู้เอาประกันทำตามเงื่อนไข
• จะมีการคืนเงินให้กับผู้เอาประกันพร้อมดอกเบี้ยที่ระบุเอาไว้ในกรมธรรม์ เมื่อถึงเวลาที่ระบุไว้ ในกรมธรรม์ประกัน
• อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะเป็นการคืนเบี้ยประกันเมื่อสิ้นสุดสัญญากรมธรรม์หรือการคืนทุกๆ ช่วงระยะเวลาที่กำหนด
• ทั้ง 2 กรณีมักจะมีเงื่อนไขที่เหมือนกันคือจะคืนให้ก็ต่อเมื่อผู้เอาประกันไม่ยกเลิกสัญญาก่อนกำหนด หรือไม่ได้ยกเลิกก่อน เวลาที่สามารถยกเลิกได้

ประกันสุขภาพซื้อที่ไหนดี

การที่คุณจะเลือกซื้อประกันสุขภาพ สิ่งที่ควรพิจารณา หรือสำรวจความต้องการของคุณเองก่อน  โดยหลักๆจะต้องมีความคุ้มค่าและครอบคลุมค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลที่เราต้องการไปรักษามากที่สุด  อีกทั้งควรเปรียบเทียบหลายๆบริษัทเป็นตัวเลือกประกอบการตัดสินใจ

ยกตัวอย่างบริษัทประกันสุขภาพมีอะไรบ้างดังนี้

รายชื่อบริษัทประกันสุขภาพ

ไม่ว่าคุณจะเลือกซื้อประกันสุขภาพในรูปแบบไหนการศึกษารายละเอียดของกรมธรรม์ และเลือกในแบบที่ตอบโจทย์ความต้องการของเรานั้นจะดีที่สุดและเราจะได้รับการคุ้มครองตามความต้องการของเราด้วยเช่นกัน

การวางแผนซื้อประกันสุขภาพที่ไหนดีต้องทำยังไง

สำรวจสิทธิสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลที่มีอยู่

• เริ่มขั้นตอนแรกก็สำรวจสิทธิค่ารักษาพยาบาลที่เรามีอยู่ ว่ามีอะไรอยู่บ้าง ครอบคลุมให้ตัวเราเองหรือคนในครอบครัวเท่าไหร่
• บางท่านมีสิทธิข้าราชการ รัฐวิสาหกิจ หรือประกันสังคม ต้องเช็คดูว่าในส่วนของค่ารักษาพยาบาลนั้นเบิกอะไรได้ เข้าที่โรงพยาบาลไหนได้บ้าง
• บางท่านอาจจะเป็นพนักงานบริษัทที่มีสวัสดิการ ประกันกลุ่ม ให้ก็ต้องไปเช็คว่าเป็นของบริษัทใด ให้ความคุ้มครองเท่าไหร่ คุ้มครองคนในครอบครัวหรือไม่
•  หลัก ๆ ก็จะดูในเรื่องของวงเงิน ค่าห้อง กับค่ารักษาพยาบาล ว่ามีอยู่เท่าไหร่
• หากมีอยู่แล้วบางส่วนและมั่นใจว่าเราจะใช้สวัสดิการนี้ต่อไปนานๆ อาจจะเลือกแค่ทำเพิ่มเติมในส่วนเฉพาะส่วนที่คิดว่าสวัสดิการของเราไม่ครอบคลุมก็ได้

สำรวจค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล

• ส่วนใหญ่เวลาเราเจ็บป่วย โรงพยาบาลที่เราเลือกเข้ารับการรักษามักจะเป็นโรงพยาบาลใกล้บ้านที่เราสะดวกจะเดินทางเข้าไปรับการรักษากรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน
• อาจจะเป็นโรงพยาบาลที่เรามั่นใจในเรื่องของคุณภาพการรักษาหรือมีคุณหมอประจำที่เรารักษาอยู่
• สำหรับกรณีของลูกน้อยอาจจะเป็นโรงพยาบาลที่น้องคลอด หรือไปรับการฉีดวัคซีน หรือโรงพยาบาลที่เคยไปเข้ารับการรักษาพยาบาลมาแล้ว
• ด้วยเรื่องของประวัติที่มีอยู่แล้วในโรงพยาบาลทำให้การรักษาต่อเนื่อง หรือด้วยความคุ้นเคยกับคุณหมอเจ้าของไข้
• ซึ่งค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลหลายๆ ท่านอาจประเมินไม่ถูกว่าค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงจะเป็นเท่าไหร่หากเจ็บป่วยป่วย
•  อาจจะโทรสอบถามไปกับทางโรงพยาบาลที่เราต้องการไปเข้ารับการรักษาพยาบาลเพื่อสอบถามข้อมูลเรื่องของค่าห้อง รวมค่าใช้จ่ายในเรื่อง ค่าห้อง+ค่าบริการพยาบาล+ค่าอาหาร+ค่าบริการโรงพยาบาล
• นอกจากค่าห้อง ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล ยังมีค่าแพทย์ ค่าวินิจฉัยโรคด้วยการตรวจด้วยเครื่องมือต่างๆ ค่ารักษาพยาบาล ทั้งค่ายา น้ำเกลือ เวชภัณฑ์ ต่างๆอีกมากมายหลายหมวด
• ซึ่งตรงนี้จะประเมินค่อนข้างยากขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค ความซับซ้อน เทคนิค และเครื่องมือต่างๆที่จะต้องใช้ ซึ่งจะขึ้นอยู่กับแต่ละโรงพยาบาลด้วย

วางแผนความคุ้มครองประกันสุขภาพ

• แผนความคุ้มครองที่เราต้องการได้รับจากบริษัทประกันนั้น สำหรับท่านใดที่เคยศึกษาเรื่องประกันชีวิตประกันสุขภาพมาบ้าง หรือมีตัวแทนเคยมาแนะนำ ความคุ้มครองแบ่งเป็นส่วน ๆ ดังนี้
• ค่าห้อง + ค่าอาหาร + ค่าบริการโรงพยาบาล
• ค่ารักษาพยาบาล ค่าตรวจวินิจฉัย ค่าผ่าตัด
• แผนค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD)
• ค่าชดเชยรายได้
• ประกันโรคร้ายแรง
• ประกันอุบัติเหตุ (PA)
• ความคุ้มครองผู้ชำระเบี้ย
• เลือกแผนประกันชีวิต

เปรียบเทียบเบี้ยประกันสุขภาพไม่คุ้มครองอะไรบ้าง

การทำประกันสุขภาพนั้นไม่ใช่ว่าบริษัทจะรับคุ้มครองการรักษาทุกอย่าง และในแต่ละบริษัทอาจจะมีเบี้ยประกันที่ไม่เท่ากันและไม่สามารถเปิดเผยเบี้ยประกันนี้ได้ แต่จริงๆแล้วนั้นการทำประกันสุขภาพก็มีส่วนที่ไม่คุ้มครองด้วยเช่นกันเพื่อไม่ให้เสียเปรียบกับการทำประกันเราต้องทราบว่าประกันสุขภาพนั้นไม่คุ้มครองอะไรบ้าง

โรคที่เป็นมาก่อน หรือ โรคที่ยังมีการรักษา

• ผู้ที่มีโรคประจำตัว หรือ โรคอื่น ๆ ก่อนทำประกัน และ โรคที่ยังมีการรักษาอยู่ และยังไม่จบการรักษา
• กรณีจะเป็นข้อยกเว้นที่ทุกบริษัทประกันจะยกเว้นส่วนนี้เนื่องจาก เป็นโรคที่ไม่ได้อยู่ในความคุ้มครองตั้งแต่แรกและเป็นโรคที่เราเป็นมาก่อนการทำประกันจึงไม่ได้รับความคุ้มครอง
• โรคที่ยังรักษาได้ไม่หาย และยังมีการรักษาอย่างต่อเนื่อง แบบยังไม่จบการรักษาที่ต้องมีการไปให้ยาหรือยังทำการบำบัดอยู่นั้น ทางบริษัทประกันจะไม่คุ้มครองในส่วนนี้เช่นเดียวกัน

 โรค หรือ ภาวะที่ไม่คุ้มครองใน ช่วงเวลาแรก

• เมื่อเราเลือกทำประกันสุขภาพแล้ว จะมีในส่วนของระยะเวลารอคอยนั่นเอง ซึ่งแต่ละบริษัทก็จะมีระยะเวลาสั้นยาวที่แตกต่างกันออกไปอย่างเช่น 30 วัน 60 วัน 90 วัน และ 120 วันเป็นต้น
•  ซึ่งระยะเวลาการรอคอยเหล่านี้หากให้เข้าใจง่าย ๆ คือ หากเราตรวจพบโรค หรือ เจอภาวการณ์เกิดโรคที่อยู่ในช่วงระยะเวลาที่บริษัทประกันเป็นผู้กำหนด
•  ทางบริษัทประกันจะไม่คุ้มครองโรคเหล่านี้ที่เกิดขึ้น ได้แก่ เนื้องอก หรือ มะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด นิ่วทุกชนิด ต้อเนื้อ หรือ ต้อกระจก เป็นต้น

การตั้งครรภ์ คลอดบุตร หรือ แท้งบุตร

• การคลอดบุตร การตั้งครรภ์ รวมไปถึงการแท้งบุตร การคุมกำเนิด การทำหมัน หรือการรักษาเพื่อช่วยให้มีบุตร ประกันส่วนใหญ่จะไม่ได้คุ้มครองในส่วนนี้
• ยกเว้นแต่กรณีที่เราซื้อในส่วนของการคุ้มครองการคลอดบุตรเพิ่มเติมขึ้นมา แต่ก็ถือว่ามีน้อยมากในแต่ละบริษัทประกันกับแผนความคุ้มครองนี้

 การพยายามฆ่าตัวตาย ทำร้ายร่างกายตัวเอง

• การพยายามฆ่าตัวตาย หรือ ทำร้ายร่างกายตัวเอง พิษสุราเรื้อรัง การติดยาเสพติด หรือ โรคที่เกิดมาจากการมีเพศสัมพันธ์ ส่วนนี้บริษัทประกันจะไม่ได้ให้ความคุ้มครอง
• เนื่องจากเป็นการตั้งใจ หรือ เกิดมาจากการเจตนาที่ก่อให้เกิดขึ้น และมีความเสี่ยงที่จะสามารถเกิดขึ้นได้บ่อยครั้งจึงไม่มีการรับประกันในส่วนนี้และกลายเป็นข้อยกเว้น

 การรักษาโรค หรือ ภาวะเกี่ยวกับทางระบบประสาท หรือ ทางจิต

• ไม่ว่าจะเป็นภาวะเกี่ยวกับทางจิตประสาท ภาวะเครียด วิกลจริต สามารถเกิดได้จึงเป็นข้อยกเว้นในการทำประกัน
• ยิ่งในปัจจุบันมีอัตราผู้ป่วยที่เป็นโรคเกี่ยวกับภาวะทางจิตเพิ่มมากยิ่งขึ้น เช่น โรคซึมเศร้า เป็นต้น
• ซึ่งภาวะทางจิตประสาทเหล่านี้จะทำให้เกิดความเสี่ยงในการฆ่าตัวตาย และ ทำร้ายร่างกายตัวเองได้มากขึ้น

ทำไมทำประกันสุขภาพแล้ว เคลมไม่ได้

การรักษาที่เกินจำเป็น 

• สาเหตุนี้มักเกิดจากความไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง เช่น รู้สึกปวดหัวเหมือนจะเป็นไข้ ก็รีบไปโรงพยาบาลแล้วขอนอนพักรักษาในโรงพยาบาลให้เกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้มีสถานะเป็นผู้ป่วยใน
• โดยคาดหวังว่าจะสามารถเคลมได้ แต่ในกรมธรรม์ระบุเงื่อนไขไว้ว่า ต้องเป็นการรักษาที่จำเป็น ในระยะเวลาที่เหมาะสม
• โดยได้รับคำวินิจฉัยหรือความเห็นจากแพทย์ ดังนั้นถ้าเราขอนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ ก็เคลมไม่ได้

เจ็บป่วยในช่วงระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง 

• เนื่องจากบริษัทจะรับทำประกันเมื่อผู้เอาประกันไม่ได้มีอาการเจ็บป่วยมาก่อน  จึงกำหนดระยะเวลารอคอยหรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองไว้
• หากเจ็บป่วยด้วยโรคหรืออาการที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง ก็เคลมไม่ได้

เจ็บป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง 

• กรณีนี้มักเกิดกับประกันคุ้มครองโรคร้ายแรงต่างๆ ซึ่งเรามักเข้าใจว่า หากป่วยเป็นโรคร้ายแรงใดๆ ก็จะเคลมได้
• แต่แท้จริงแล้วต้องพิจารณาคำจำกัดความของคำว่า “โรคร้ายแรง” ที่ระบุในกรมธรรม์ด้วยว่า โรคร้ายแรงที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง แต่ละโรคต้องมีอาการหรือขั้นของโรคนั้นๆ อย่างไร

มีสาเหตุหรือเป็นโรคที่ระบุไว้ในข้อยกเว้น 

• แต่ละสัญญาจะมีข้อยกเว้นความคุ้มครองกำหนดไว้ ดังนั้นหากเจ็บป่วยหรือมีสาเหตุที่ระบุในข้อยกเว้น จะเคลมไม่ได้ เช่น ประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล
• มีข้อยกเว้นคือ ต้องไม่เจ็บป่วยที่มีสาเหตุมาจากการดื่มสุรา ดังนั้นหากดื่มสุราแล้วขับรถเกิดอุบัติเหตุจนต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล ก็เคลมไม่ได้

สรุป

• การทำประกันสุขภาพเป็นการวางแผนแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต
• หากอยากทำประกันสุขภาพเพื่อชดเชยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น นอกจากจะพิจารณาค่าเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายเทียบกับประโยชน์ที่คาดว่าจะได้จากการเคลมแล้ว อย่าลืมอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์
• โดยทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครองและข้อยกเว้นต่างๆ ทั้งก่อนและหลังทำประกันสุขภาพ เพราะแต่ละสัญญามีเงื่อนไขไม่เหมือนกัน เราจะได้ใช้ทุกสิทธิ์ได้อย่างถูกต้อง

จากความรู้ในบทความนี้จะเห็นได้ว่าการทำประกันสุขภาพมีความจำเป็น เพราะร่างกายของคนเราก็เสื่อมถอยลงตามเวลาและอายุที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นการเลือกทำประกันไว้ก่อนเพื่อรองรับความเสี่ยงของตัวเองอาจเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับชีวิตของคุณและคนในครอบครัวก็เป็นได้